Murphy Liste

Dinge, die schief gelaufen sind

In dieser Rubrik werden anonymisierte Vorfälle gesammelt, die eigentlich nicht passieren hätten dürfen. Mit ihrer Sammlung und Veröffentlichung sollen andere vor ähnlichen Fehlern bewahrt werden.

 

"Ein kluger Mann macht nicht alle Fehler selbst.
Er gibt auch anderen eine Chance."
 

Winston Churchill

 

Unserer Murphy-Liste orientiert sich an Murphy’s Law - „Alles, was schiefgehen kann, wird auch schiefgehen“. Es ist eine auf den US-amerikanischen Ingenieur Edward A. Murphy, jr. zurückgehende Lebensweisheit, die eine Aussage über menschliches Versagen bzw. über Fehlerquellen in komplexen Systemen macht.

 

Sollten Sie auch einen Beitrag für uns haben, dann schicken Sie uns bitte diesen einfach an office@ploetzlichblackout.at. Danke!

Di

09

Sep

2014

Murphy's Law: Notstromversorgung

Eine öffentliche Dienststelle verfügt über ein Notstromaggregat. Irgendwann wurde aus Kostengründen die Betreuung an eine externe Firma ausgelagert. Eines Tages kommt es zu einem lokalen Stromausfall. Natürlich zur besten Kundenzeit. Das Notstromaggregat springt nicht an. Der Stromausfall dauert länger, die Firma wird alarmiert. Nach einiger Zeit kommt auch ein Firmenmitarbeiter und findet rasch die Ursache: Überlast

Nach Entfernung von Verbrauchern springt das Notstromaggregat auch an.


Wie kam es zu dieser Überlast? Nachdem es sich um ein altes Gebäude handelt, das schlecht isoliert ist, waren die Heizkosten zu hoch. Daher wurde die Raumtemperatur abgesenkt. Daraufhin nahmen die Mitarbeiter Heizstrahler mit, um wieder eine behagliche Wärme zu schaffen. Diese Heizstrahler wurden auch an notstromversorgten Steckdosen angesteckt, was zur Überlast führte.


Periodische Notstromtests (etwa alle Monat) hätten den Fehler aufdecken können.


=> Keine realitätsnahen Übungen

=> Effizienz vor Robustheit

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Di

09

Sep

2014

Murphy's Law: Akkus überladen

Eine Organisation hält Satellitentelefone für Krisenfälle vor. Bei einem tatsächlichen Einsatz fallen diese aber bereits nach kurzer Zeit aus. 


Ursache: Die Satellitentelefone wurde für die Einsatzbereitschaft permanent geladen/steckten in der Ladestation. Dadurch kam es über die Zeit zu einer Überladung der Akkus und zum Defekt. Die periodischen Funktionskontrollen dauerten aber nur wenige Minuten, womit dieser Defekt erst im Einsatz aufgefallen ist. 


Hinweis: Dieses Problem entsteht auch in vielen anderen Bereichen. Besonders gefährdet sind Handfunkgeräte von Kommandanten, die nicht so oft im Außeneinsatz sind und daher das Funkgerät permanent laden. 


 => Keine realitätsnahen Übungen

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Di

09

Sep

2014

Murphy's Law: Seiteneffekte

Die Temperatur in einem Rechenzentrum steigt kritisch an. Zunächst herrscht Ratlosigkeit. In weiterer Folge stellte sich heraus, dass die Wasserkühlung nicht mehr richtig funktionierte.

Ursache: Es gab einen Stromausfall im benachbarten Gebäude, wo auch die Wasserpumpen installiert waren. Die Wasserpumpen(kühlung) war nicht im Sicherheitskonzept integriert.


=> Keine realitätsnahen Übungen

=> Unzureichende Dokumentation

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Mo

08

Sep

2014

Murphy's Law: USV falsch verwendet

Immer wieder wird bei (lokalen) Stromausfällen festgestellt, dass Steckdosenleisten/Geräte falsch angesteckt sind und es dadurch keine USV-Versorgung für kritische Systeme gibt.

 

Kennzeichnung von Steckdosen

Kennzeichen Bedeutung
(neutral) normale Steckdose, direkt an das örtliche Versorgungsnetz angeschlossen
rot/orange EDV-Netz mit Überspannungsschutz, separate Verteilungen, oft mit einem Dieselgenerator gesichert; kurzzeitige Ausfälle (1s) möglich.
grün ausfallsicheres Netz, mit USV gegen kurzzeitige Aussetzer und Überspannungen gesichert; hängt in der Regel am „roten“ Netz
(unspezifisch) gefiltertes, aber nicht ausfallsicheres Netz; hier gibt es ein sauberes Strombild und daher sollten dort auch keine nichtlinearen Verbraucher angeschlossen werden

 

=> Keine realistischen Übungen

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So

07

Sep

2014

Murphy's Law: Redundanzen versagen

Nach einem Blitzschlag während eines nächtlichen Gewitters setzte die automatische Belüftungsanlage im Stallgebäude aus, sämtliche Notsysteme versagten ebenfalls. 1.770 der mehr als 2.000 dort untergebrachten Mastschweine, Ferkel und Läufer erstickten binnen weniger Stunden wegen Sauerstoffmangel. 


 "Normalerweise hätte in so einem Fall ein Notsystem greifen müssen, das die Fenster automatisch öffnet und einen Alarm per SMS auslöst"


=> Alles, was schiefgehen kann, wird auch schiefgehen

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So

07

Sep

2014

Murphy's Law: Kettenreaktion

Ein Softwaredefekt hat dazu geführt, dass sich die Wasserversorgung im Wasserwerk Mödling abgeschaltet hat. Die dafür vorgesehenen Sicherheitssysteme schlugen jedoch nicht automatisch Alarm. Mehrere Sicherheitsstufen wurden nicht aktiviert, der Überwachungsdienst wusste nicht, dass sich die Systeme abgeschaltet haben. Dazu kam, dass es im Pumpwerk Moosbrunn einen Stromausfall gab, der die Pumpe deaktivierte. Ein Mitarbeiter musste am Morgen die Pumpe per Hand wieder in Betrieb nehmen. 

 

In den Wasserbehältern wird prinzipiell Wasser für einen Mödlinger Tagesbedarf gespeichert. Von Sonntag auf Montag wurde dieses Speichervolumen verbraucht. Durch den Softwaredefekt haben sich die Behälter aber nicht mehr neu aufgefüllt und waren am Montagmorgen leer.

 

Siehe Mödling stundenlang ohne Wasser

 

=> Alles, was schiefgehen kann, wird auch schiefgehen

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So

07

Sep

2014

Murphy's Law: USV Versagen

Aus Kostengründen wird die Wartung der USV-Anlagen für eine wichtige Verkehrssteuereinrichtung ausgesetzt. Bei einem lokalen Stromausfall versagen die USV und es kommt zu erheblichen Verkehrsbehinderungen.

 

=> Effizienz vor Robustheit

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So

07

Sep

2014

Murphy's Law: Notstromversorgung

Stromaggregat hat nicht funktioniert, weil Hauptmaschinist nicht da war, Ersatz war nicht vorbereitet. Übung wurde immer bei Leerlast gemacht; bei Volllast hat es nicht funktioniert. à 45’ kein Strom im Krankenhaus. Ursache war Stromkabelschaden durch Grabarbeiten, es gab keine Zweitanspeisung.

 

=> Fehlende Redundanzen (Personal, Stromleitung)

=> Keine realitätsnahen Übungen

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